Registrierung für den Mailverteiler

Anhand des folgenden Formulars soll der Informationsaustausch innerhalb des allgemeinmedizinischen Weiterbildungsverbundes der Universität Bonn (WBV) und die Vermittlung von Rotationsstellen in Kliniken und Hausarztpraxen für beide Seiten vereinfacht werden. Die Angaben zum Werdegang und zu persönlichen Daten sind freiwillig und dienen ausschließlich als Grundlage zur individuellen Beratung und bei Bedarf der Vermittlung von Rotationsstellen

Falls Sie eine individuelle Beratung wünschen, werden einige Angaben zu Ihrer Person benötigt. Alle persönlichen Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. In der Datenschutzerklärung finden sie außerdem die E-Mail Adresse, die Sie zwecks Löschung ihrer persönlichen Daten kontaktieren können.

Zur Aufnahme in den Mailverteiler für Informationen, Einladungen und Anmeldungen zu unseren Begleitseminaren werden nur die Pflichtangaben benötigt.

Herzlichen Dank! Felder, die mit (*) gekennzeichnet oder mit rot hinterlegt sind, müssen ausgefüllt werden. Nach erfolgter Registrierung werden sie per E-Mail benachrichtigt.

Persönliche Daten

Geschlecht

Anrede

Titel

Vorname

Name

Geburtsdatum
TT.MM.JJJJ

Strasse und Hausnummer

Ort

PLZ
#####

E-Mail Adresse

Telefonnummer
#### - ######

Mobilnummer
##### - #######

Beginn der Weiterbildung

Weiterbildungsjahr (Angabe in Vollzeitmonaten)

Facharztprüfung, vorraussichtliches Datum

Bereits Fachärztin/Facharzt für (Fachgebiet)

Datum der Approbation
Stationäre Weiterbildung

Stationäre Weiterbildung, gewünscht ab
Frühestes Startdatum der Weiterbildung

Bisher abgeschlossene Weiterbildungsabschnitte im stationären Bereich:
Fachgebiet

Dauer
In Monaten

Fachgebiet

Dauer
In Monaten

Fachgebiet

Dauer
In Monaten

Bevorzugter Fachbereich
Bevorzugter Fachbereich innerhalb der Weiterbildungszeit (1)

Bevorzugter Fachbereich
Bevorzugter Fachbereich innerhalb der Weiterbildungszeit (2)

Bevorzugter Fachbereich
Bevorzugter Fachbereich innerhalb der Weiterbildungszeit (3)

Stationäre Weiterbildung, in Vollzeit?

Stationäre Weiterbildung, Teilzeit (in Std/Woche)
Bitte die gewünschte Stundenzahl angeben, wenn die Weiterbildung nicht in Vollzeit stattfinden soll.

Möchten sie ihre stationäre Weiterbildungszeit in einer Klinik des Universitätsklinikums Bonn absolvieren?
Ambulante Weiterbildung

Ambulante Weiterbildung, gewünscht ab
Frühestes Startdatum der Weiterbildung.

Ambulante Weiterbildung, Wunschorte:
Wunschort (PLZ) 1
##### - #####

Wunschort (PLZ) 2
##### - #####

Wunschort (PLZ) 3
##### - #####

Ambulante Weiterbildung, in Vollzeit?

Ambulante Weiterbildung, Teilzeit (in Std/Woche)
Bitte die gewünschte Stundenzahl angeben, wenn die Weiterbildung nicht in Vollzeit stattfinden soll.

Wünsche an die Praxis

Dauer, Praktisches Jahr in Wochen

Benötigte Dauer der Weiterbildungsberechtigung

Kommentare

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vom anfordernden Rechner gewünschte Zugriffsmethode/Funktion

vom anfordernden Rechner übermittelte Eingabewerte (z.B. Dateiname)

Zugriffsstatus des Web-Servers (Datei übertragen, Datei nicht gefunden, Kommando nicht ausgeführt, etc.)

URL, von der aus die Datei angefordert/die gewünschte Funktion veranlasst wurde

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